Alveolita postextractionala. Cauze , simptome si tratament

N.B. Aceast articol este doar informativ. Nu poate inlocui consultatia de specialitate.

Procesul de vindecare a unei plagi postextractionale poate fi tulburat de aparitia unor complicatii septice localizate la nivelul peretilor alveolari. Alveolita este o osteita localizata in care fenomenele inflamatorii se asociaza cu necroza superficiala a peretelui osos.

Care sunt cauzele alveolitei ?

In mecanismul de producere a alveolitei intervin o serie de factori care favorizeaza infectarea continutului alveolei si al peretilor ososi si anume:

–          Tulburari vasomotorii loco-regionale provocate pe de o parte de traumatismul operator- care actioneaza asupra terminatiilor nervoase si produce pe cale reflexa un spasm vascular, iar pe de alta parte este actiunea adrenalinei din solutia anestezica ce produce o vasoconstrictie intensa si prelungita cu aparitia unor tulburari de metabolism la nivelul osului alveolar;

–          Extractiile laborioase si prelungite , cu zdrobiri ale mucoasei si ale peretilor ososi;

–          Utilizarea unor turatii mari ale instrumentelor rotative cu scopul crearii accesului asupra unor radacini , incalzeste osul si il necrozeaza;

–          Existenta in alveola dupa extractie a unor fragmente detasate de os sau dinte, care impiedica procesul de cicatrizare normala;

–          Extractiile incomplete cu lasarea in alveola a unor resturi radiculare;

–          Procesele infectioase periradiculare acute si cronice care se pot agrava in timpul extractiei producand insamantari microbiene atat generale pe cale sanguina, cat si locale in peretii ososi ai alveolei;

–          Mai sunt incriminate granuloamele periapicale si chisturile radiculare extirpate incomplet;

–          Aplicarea in alveola postextractionala a diverselor substante in scop hemostatic sau antiseptic care impiedica formarea unui cheag de sange putand fi astfel foarte usor dizolvat de flora microbiana bucala, al carei echilibru ecologic se modifica dupa extractie devenind patogena;

–          Nerespectarea conditiilor de asepsie in pregatirea si conducerea actului operator;

–          Nerespectarea de catre pacient a indicatiilor privind ingrijirile postextractionale: consumarea de alimente calde, clatitul puternic al gurii, nerespectarea de catre pacient a regulilor elementare de igiena bucala;

–          Starea generala deficitara cu scaderea rezistentei organismului la infectii, cu tulburari ale functiilor hemostatice ale sangelui care impiedica formarea cheagului protector endoalveolar, cu micsorarea capacitatii de aparare generala si locala;

–          In ultimii ani s-a depistat in saliva un ferment proteolitic inactiv asemanator fibrinolizinei care in anumite conditii poate fi activat si produce liza cheagului alveolar. Este posibil ca activarea acestuia sa se faca in conditiile scaderii rezistentei organismului sau ale aparitiei unor factori favorizanti loco-regionali.

Cate forme de alveolita exista ?

Se descriu doua forme anatomopatologice ale alveolitei postextractionale si anume : Alveolita umeda(supurata) si alveolita uscata (dry socket).

Alveolita Umeda

Se produce o inflamatie a alveolei in totalitate; marginile alveolei sunt tumefiate, turgescente iar gingivomucoasa prezinta o staza vasculara marcata. Cheagul endoalveolar este murdar, acoperit cu depozite purulente. In alveola se gaseste tesut de granulatie burjonat care sangereaza foarte usor, evidentiindu-se o secretie purulenta. Structura tesutului de granulatie are o dispozitie celulara dezordonata cu peretii vaselor capilare foarte fragili. Cand in alveola se gasesc corpi straini, infiltratul leucocitar este foarte mare. Uneori tesutul de granulatie poate burjona in afara alveolei depasind limitele acesteia si capatand aspectul de polip gingival. Peretii ososi sunt de asemenea infiltrati. Vasele de neoformatie ale parodontiului marginal sunt dispuse anarhic prezentand pereti fragili, corticala endoalveolara este infiltrata cu vasodilatatie ce se extinde catre peretii externi si periostul de acoperire.

Alveolita Uscata

Este mai frecventa la mandibula, este lipsita de congestie si gingia este palida. Din alveola lipseste complet cheagul sau se gaseste un mic cheag brun-cenusiu care se desprinde usor. Peretii ososi endoalveolari sunt albiciosi cu sechestre mici lameliforme care se detaseaza. Capilarele gingivale si osoase prezinta trombi care oblitereaza complet lumenul, ceea ce antreneaza necroza osoasa. Se pare ca cele doua forme de alveolita prezinta cauze diferite. In alveolita umeda sunt incriminati factori locali care favorizeaza producerea infectiei, iar in alveolita uscata este incriminata vasoconstrictia prelungita a capilarelor care favorizeaza trombozarea si necroza.

Cum se manifesta alveolita ?

La 3-4 zile dupa extractie apare durerea care are un caracter violent, creste progresiv in intensitate, iradiind in hemimaxilar sau chiar in hemicraniu, putand lua caracterul unei nevralgii de trigemen. Durerea persista, nu se calmeaza la analgeticele obisnuite si prezinta halena fetida. Starea generala este usor alterata: febra moderata, ganglionii loco-regionali mariti de volum, durerosi la presiune. In functie de forma clinica, examenul loco-regional evidentiaza aspecte deosebite. In alveolita umeda gingivomucoasa care acopera osul alveolar este congestionata, tumefiata. Cheagul endoalveolar este murdar, acoperit cu depozite purulente urat mirositoare. De asemenea, in alveola se gaseste tesut de granulatie care burjoneaza sangerand foarte usor la atingere si eventuale eschile osoase sau resturi de dinti, inglobate intr-o masa purulenta. Peretii ososi alveolari sunt inmuiati, rugosi; periostul este ingrosat si extrem de dureros la presiune. In alveolita uscata (dry socket) gingivomucoasa este palida, fara tendinta de cicatrizare. Alveola este goala, fara cheag sau acoperita partial cu un cheag brun-cenusiu care se detaseaza usor, lasand sa se vada peretii ososi albiciosi uscati. La explorare de pe peretele osos endoalveolar se desprind sechestre mici, lameliforme sub forma unor aschii osoase fara ca sangerarea sa apara imediat.

Care este evolutia alveolitei ?

Netratata alveolita poate evolua timp de 2-3 saptamani cu fenomenele clinice descrise mai sus, care incep sa se amelioreze catre sfarsitul intervalului mentionat. In aceasta perioada se produce o limitare a proceselor necrotice endoalveolare, cu eliminarea eventualilor corpi straini sau a sechestrelor.

Pe masura ce tesuturile necrotice sunt eliminate incepe procesul reparator, aparand in mai multe puncte ale alveolei tesut de granulatie normal, care sangereaza mult mai putin la atingere. In cazurile in care capacitatea de aparare a organismului este afectata, procesul de necroza se poate extinde la segmente mari de os, capatand un caracter osteomielitic. De asemenea procesul infectios poate difuza in partile moi perimaxilare si lojele superficiale, sau profunde ale fetei aparand supuratii care uneori pot imbraca un aspect destul de grav.

Tratamentul Alveolitei !

Tratamentul preventiv : se vor lua toate masurile care sa reduca la maximum pericolul aparitiei necrozei si infectarii osului. Se va alege cel mai potrivit moment pentru extractie pentru ca apararea locala si generala a organismului sa poata face fata traumatismului operator diminuand riscul infectiei si favorizand procesul normal de cicatrizare. Extractiile traumatizante vor fi urmate in mod obligatoriu de toaleta ingrijita a plagii, inlaturarea zonelor de mucoasa rupta, regularizarea osului si acoperirea pe cat posibil cu mucoasa a zonelor osoase ramase denudate(descoperite). Extractia dintilor cu procese infectioase cronice periapicale va fi urmata de chiuretajul riguros al zonei afectate. In cazurile in care se presupune ca evolutia postextractionala ar putea fi nefavorabila datorita proceselor septice endoalveolare sau unei stari generale alterate, se va institui preventiv un tratament cu antibiotice si se vor lua masuri de protectie a cheagului endoalveolar prin sutura gingivomucoasei.

Tratamentul curativ urmareste combaterea durerii si a infectiei si stimularea procesului de regenerare tisulara si de cicatrizare. In general terapia consta in:

–          Indepartarea din alveola a cheagului infectat, a corpilor straini si a si a portiunilor de os necrozat;

–          Aplicare locala de substante anestezice si antiinfectioase;

–          Tratament general antiinfectios si antialgic;

–          Tratament local si general de stimulare a cicatrizarii.

In alveolita umeda intr-o prima etapa se face indepartarea cheagului infectat si a corpilor straini cu apa oxigenata sau ser fiziologic caldut, dupa care se aplica in alveola un con cu antibiotice . In lipsa acestora se poate aplica o mesa imbibata in xilina si eventual o pulbere antibiotica(neomicina, streptomicina). Daca fenomenele se amelioreaza dupa 24 de ore se continua acest tratament pana la completa remitere a simptomelor; daca fenomenele nu se amelioreaza acesta este un indiciu ca infectia alveolei  este intretinuta de elemente patologice endoalveolare, fie de corpi straini, fie de o necroza avansata a peretelui osos. Examenul radiologic poate evidentia existenta unor eventuali corpi straini endoalveolari sau un grad de liza difuza cu caracter osteitic a peretilor ososi. In acest caz este indicat sa se faca chiuretajul alveolar: sub anestezie loco-regionala cu chiurete de marimi potrivite se indeparteaza intai continutul alveolei(resturi de cheag alterat, tesut de granulatie, sechestre osoase) apoi se chiureteaza peretii alveolari.

Chiuretajul peretilor alveolari se face cu miscari blande indepartand tesutul necrotic superficial fara a se insista prea mult pentru a nu distruge bariera formata la limita tesutului necrozat. Dupa chiuretaj este bine ca in alveola sa nu se introduca mese sau substante antiseptice pentru a permite formarea cheagului. Daca se considera necesar, alveola va fi protejata cu un pansament aplicat deasupra ei. Alveolita uscata este mult mai greu de tratat intrucat necroza osoasa este mult mai extinsa, reactivitatea locala este redusa si durerile care o insotesc sunt de o intensitate mai mare. La inceput se face o irigare bogata a alveolei cu solutii slab antiseptice(rivanol, apa oxigenata) sau ser fiziologic, toate caldute pentru a favoriza vasodilatatia. Irigatiile se vor efectua cu ajutorul unei seringi pentru ca jetul de lichid antiseptic sa poata antrena lamelele osoase necrozate detasabile. Uneori dupa aceasta irigatie peretii alveolei pot sa sangereze usor, fapt ce va favoriza procesul de vindecare. Chiar daca nu s-a produs o sangerare in alveola se vor introduce conuri cu antibiotice sau mese imbibate in solutie de xilina 2% si antibiotice. La aceasta terapie locala se pot asocia infiltratiile regionale de-a lungul arterei faciale  cu solutie de novocaina 1%, terapia cu agenti fizici de tratament general de sustinere cu vitamine(B1 si C). Se administreaza de asemenea pe cale generala analgetice. Daca fenomenele clinice nu se amelioreaza dupa 2-3 zile de tratament local, osul mentinandu-se in continuare uscat, este necesar sa se recurga la chiuretaj.

Prin chiuretaj se indeparteaza sechestrele lameliforme de pe peretii alveolari, iar aparitia sangerarii este un indiciu ca s-a ajuns in os sanatos. Alveola va fi protejata la suprafata cu mesa iodoformata. Uneori chiar dupa chiuretaj durerile nu cedeaza, iar alveola se umple foarte greu cu tesut de granulatie normal. In aceste cazuri daca durerea capata un caracter nevralgic persistent, fiind rebela la terapia locala si generala, se fac infiltratii anestezice ale trunchiurilor nervoase cu novocaina sau xilina fara adrenalina, iar in continuare se plica in alveola conuri cu antibiotice si anestezice.